O instrumento regulatório do ressarcimento ao SUS e os tratamentos quimioterápicos do câncer de mama

Dias, Roberto Luiz Pinel

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dc.contributor.advisor	Borba, Felipe de Moraes
dc.contributor.author	Dias, Roberto Luiz Pinel
dc.date.accessioned	2026-08-06T16:21:12Z
dc.date.available	2026-08-06T16:21:12Z
dc.date.issued	2021
dc.identifier.citation	DIAS, Roberto Luiz Pinel. O instrumento regulatório do ressarcimento ao SUS e os tratamentos quimioterápicos do câncer de mama. 2021. Dissertação. (Mestrado em Direito) - Programa de Pós-graduação em Direito, Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2021.	pt_BR
dc.identifier.uri	http://hdl.handle.net/unirio/15328
dc.description.sponsorship	N/A	pt_BR
dc.language.iso	Portuguese	pt_BR
dc.rights	openAccess	pt_BR
dc.title	O instrumento regulatório do ressarcimento ao SUS e os tratamentos quimioterápicos do câncer de mama	pt_BR
dc.title.alternative	The regulatory instrument for reimbursement to SUS and chemotherapy treatments for breast cancer	pt_BR
dc.type	masterThesis	pt_BR
dc.contributor.referee	Borba, Felipe de Moraes
dc.contributor.referee	Adeodato, Benedito Fonseca e Souza
dc.contributor.referee	Santos, Isabela Soares
dc.degree.department	CCJP	pt_BR
dc.degree.grantor	Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro - UNIRIO	pt_BR
dc.degree.level	Mestrado Acadêmico	pt_BR
dc.degree.local	Rio de Janeiro	pt_BR
dc.degree.program	Programa de Pós-Graduação em Direito	pt_BR
dc.subject.cnpq	CIÊNCIAS SOCIAIS APLICADAS. DIREITO	pt_BR
dc.subject.en	Regulation	pt_BR
dc.subject.en	Supplementary health	pt_BR
dc.subject.en	Reimbursement to SUS	pt_BR
dc.subject.en	Chemotherapy	pt_BR
dc.subject.en	Breast cancer	pt_BR
dc.description.abstracten	Reimbursement to SUS is a mechanism by which the operators of private health care plans, based on payment requirement prosecuted by ANS, must return to national treasure the amounts spent by the public health system on assistance services provided to beneficiaries of health plans and insurance. In addition to exercising the reimbursement function, the regulatory instrument contributes to the integration of the public and private sectors in the health area, prevents market agents from failing to comply with health plan contracts, discourages the assistance of health plan beneficiaries in SUS, prevents unjust enrichment of regulated entities, encourages the adoption of good operational practices by operators, and allows the identification of weaknesses in public and private networks of health providers. This dissertation is on a study case about treatments involving chemotherapy for breast cancer provided from 2014 to 2017 by the public system to beneficiaries of health plans. The research aimed to analyze quantitatively the data of the regulatory agency related to the treated people and the payment requirement in the administrative processes of reimbursement to SUS. It was found that, in the period, around 550 thousand treatments were made to almost 40 thousand beneficiaries from 790 different operators in more than 260 health service providers located in approximately 170 cities. These treatments caused the payment requirements involving just over R$ 200 million directed at operators, whose defenses in the administrative processes caused approximately 420 thousand processual analyzes, in which stand out allegations related to the franchise or co-participation, free and spontaneous use of the SUS services by beneficiaries, and procedure not covered. The study points to the possible existence of regionalized health care deficits in the public and private networks, to the convenience of adopting regulatory measures aimed at inducing the absorption of part of the demand by operators, and to the need for ANS to improve the integration between its systems of information.	pt_BR
dc.degree.country	Brasil	pt_BR
dc.description.sponsordocumentnumber	N/A	pt_BR
dc.description.abstractpt	O ressarcimento ao SUS é um mecanismo pelo qual as operadoras de planos privados de assistência à saúde, a partir de cobranças efetuadas pela ANS, devem devolver aos cofres públicos os valores dispendidos pelo sistema público de saúde com os serviços assistenciais prestados aos beneficiários de planos e de seguros de saúde. Além de exercer a função ressarcitória, o instrumento regulatório em questão contribui para a integração dos setores público e privado da área de saúde, coíbe o não cumprimento dos contratos de planos de saúde pelos agentes de mercado, desestimula o atendimento de beneficiários de planos de saúde pelo SUS, impede o enriquecimento sem causa dos entes regulados, incentiva a adoção de boas práticas operacionais pelas operadoras, e permite identificar fragilidades das redes públicas e privadas de prestadores de saúde. Esta dissertação cuida de um estudo de caso relacionado aos atendimentos envolvendo tratamentos quimioterápicos de câncer de mama prestados de 2014 a 2017 pelo sistema público a beneficiárias de planos de saúde. A pesquisa teve por objetivo analisar quantitativamente os dados da agência reguladora relacionados às pessoas atendidas e às cobranças dos valores de tais atendimentos nos processos administrativos de ressarcimento ao SUS. Verificou-se que, no período estudado, foram realizados em torno de 550 mil atendimentos a quase 40 mil beneficiárias de 790 operadoras distintas em mais de 260 prestadores de serviços de saúde localizados em aproximadamente 170 cidades. Tais atendimentos ensejaram a cobrança de pouco mais de R$ 200 milhões às operadoras, cujas defesas nos processos administrativos exigiram a realização de cerca de 420 mil análises de impugnações e recursos, nos quais sobressaíram alegações relacionadas a franquia ou coparticipação, utilização livre e espontânea do SUS pelas beneficiárias e procedimento não coberto. O estudo aponta para a possível existência de déficits assistenciais regionalizados nas redes pública e privada, para a conveniência de se adotarem medidas regulatórias voltadas a induzir a absorção de parte da demanda pelas operadoras, e para a necessidade de a ANS aprimorar a integração entre seus sistemas de informação.	pt_BR
dc.subject.pt	Regulação	pt_BR
dc.subject.pt	Saúde suplementar	pt_BR
dc.subject.pt	Ressarcimento ao SUS	pt_BR
dc.subject.pt	Quimioterapia	pt_BR
dc.subject.pt	Câncer de mama	pt_BR